Comment l’hôpital et le système de santé en arrivent au point de non-retour…

L’évolution des structures d’hospitalisation depuis les années 80 en regard de la population :
55,91 millions de français en 1983, 66,99 millions en 2019.
Les capacités en lits d’hospitalisation :
392 644 lits en hospitalisation publique en 1981, 256 051 en 2011
70 479 lits pour l’hospitalisation privée à but non lucratif en 2000 pour 57 717 en 2011.
L’hospitalisation complète a perdu 69 000 lits en 15 ans et presque 100 000 sur 20 ans.

Le nombre de lits de maternité a été divisé par 2 en 30 ans avec une réduction du séjour de 8 à 4,2 jours. Ces fermetures ont concerné essentiellement le milieu rural et péri-urbain avec les risques que l’éloignement fait courir aux patientes.

Pour la psychiatrie, 120 000 lits en 1980 pour 55 000 en 2011. La sectorisation destinée à améliorer la prise en charge des pathologies mentales avec une ouverture sur l’extérieur n’a pas été suivie de la mise en place de structures d’accompagnement des patients à hauteur des besoins qui ne cessent de croître

La plupart des lits de soins de longue durée (anciennement long séjour) souvent adossés à un hôpital ; donc relevant de la compétence du secteur médical avec une tarification spécifique pour l’hôtellerie ; est passé en EHPAD donc en secteur médico-social avec des ratios en personnel qualifié nettement moins importants.

Le numerus clausus pour les médecins instauré en 1972 a généré la pénurie que l’on connait aujourd’hui, avec des zones du territoire qui ne sont plus couvertes par les généralistes et encore moins par les spécialistes, la conséquence étant l’afflux aux urgences des patients qui n’ont plus aucun autre recours en cas de problème de santé…y compris la bobologie.

Ce numerus clausus s’est accompagné de fermetures d’écoles d’IDE (Infirmier-re Diplomé-é d’Etat, aujourd’hui IFSI Institut de Formation en Soins Infirmiers) entrainant une diminution de candidat-e-s à la formation d’Infirmier-e en soins généraux.

La suppression du diplôme d’état d’IDE en psychiatrie en 1994 a eu un effet dévastateur sur ce secteur particulier. D’un établissement prenant en charge efficacement et avec humanité des maladies mentales variées grâce à un personnel formé et compétent dans ce domaine, actions permettant une ouverture sur l’extérieur et un suivi régulier des patients, nous revenons aujourd’hui à une surmédicalisation et à des méthodes de contention en cas d’agitation comme au 19ème siècle faute de moyens humains et matériels suffisants.

Quant au handicap, la France porte le bonnet d’âne dans sa prise en charge à tous les niveaux ! Des aménagements urbains aux transports en passant par les logements adaptés, l’école et les centres spécialisés quasi inexistants obligeant les familles à trouver des structures d’accueil dans d’autres pays comme la Belgique.

Quant aux financements qui s’établissaient avec des prix de journée négociés entre l’assurance maladie et l’état, sous l’ère Mitterrand est apparu le dogme « la santé n’a pas de prix mais elle a un coût » d’où la mise en place du budget global initié en 1984.

Cette enveloppe budgétaire qui devait être réajustée chaque année en fonction des dépenses réelles de chaque établissement sur justification, mais dont les dotations se sont vues réduites au fil des années et de l’augmentation de ces dépenses a, de fait, créé des inégalités entre les structures dont les activités n’étaient pas forcément comparables, certaines étant sur-dotées par rapport à d’autres qui devaient accueillir des patients souffrants de pathologies beaucoup plus lourdes.

La création des ARH sous l’ère Juppé (agences régionales d’hospitalisation), devenues ARS en 2010, dont l’objectif était de déconcentrer la politique hospitalière du gouvernement sont devenues le bras armé des restrictions budgétaires demandées par le ministère sans aucune étude sur l’impact prévisible au niveau de la population des territoires. L’absence de gestion prévisionnelle des besoins humains et matériels pour faire face aux problèmes sanitaires et aux pathologies à venir, compte-tenu de l’âge des citoyens et des comorbidités qui se faisaient jour, conduit aujourd’hui à une situation catastrophique de la prise en charge de la prévention, de l’éducation à la santé, des maladies générales avec un engorgement des urgences et des services d’hospitalisations.

En 2004 une nouvelle réforme a mis en place la tarification à l’activité ou T2A, système totalement inadapté pour les hôpitaux publics ou privés assurant une mission de service public, qui accueillent toute la population et toutes les pathologies, y compris les plus graves, contrairement aux cliniques privées orientées plus spécifiquement sur la chirurgie rentable et avec peu de risques. La mise en place de pôles au sein des hôpitaux publics pour gérer les pénuries en tous genres, en fonction des moyens et non des besoins a précipité le personnel de soins dans un turn-over constant et un découragement de plus en plus important. La notion d’équipe au sein d’un service étant essentielle pour la cohésion des soins et du bien-être au travail a été saccagée par ces changements d’organisation.

La mise en place des 35h n’a pas été suivie par les embauches compensatoires nécessaires d’où la conséquence pour les hôpitaux de l’AP-HP notamment d’un million de journées accumulées par le personnel. Sur 37 000 postes non médicaux indispensables, seuls 32 000 ont trouvé preneur et sur 5000 recrutements médicaux prévus il n’y a que 3 500 médecins qui ont pris un poste.

Cette pénurie a désorganisé complètement les services hospitaliers avec une mutualisation des personnels contraints de changer de secteur d’un jour sur l’autre pour pallier les déficits à certains endroits, mettant ainsi à mal la possibilité d’un travail suivi et efficace auprès des patients du service qu’ils avaient choisi et leur donnant la sensation de ne pas assurer une qualité des soins que les malades sont en droit d’espérer avec la crainte d’erreurs dans les traitements pouvant entraîner une judiciarisation.

Les changements d’horaires intempestifs, la réduction voire la suppression des congés prévus pour compenser les postes vacants ont rendu la vie de famille compliquée pour beaucoup de soignants même avant la pandémie puisqu’ils avaient manifesté toutes catégories confondues leurs souffrances au travail, leur manque de reconnaissance, leur épuisement professionnel.

Dans le même temps, pour diminuer le nombre de journées d’hospitalisation et faire des économies, l’état a fait pression sur les hôpitaux afin de développer la médecine et la chirurgie ambulatoire. Cette conception des soins et des traitements qui consiste à jeter dehors tous les patients après un examen ou une opération peu traumatique, sans prise en compte de la situation des personnes seules, âgées, handicapées, s’avère délétère pour une partie de la population fragile, avec un domicile pas toujours adapté et pas de famille autour, avec une impossibilité de subvenir à leurs besoins d’où des retours aux urgences en catastrophe et l’aggravation de l’état physique et psychologique.

Depuis, une pandémie mondiale a démontré l’incapacité des gouvernements successifs à prévoir les risques et l’adaptation à cette crise sanitaire (pourtant prédite par l’OMS) et a démontré la nécessité d’anticipation dans les années qui viennent et qui, en plus des virus, nous amènera les conséquences sanitaires de la crise climatique. Le budget de la sécurité sociale ne peut plus faire l’objet de tergiversations entre nos différents ministères, notamment celui de l’économie car à force d’exonérer les cotisations sociales, de s’attaquer aux chômeurs plutôt qu’au chômage, de servir la finance au lieu des habitants nous atteignons le point de non-retour dans beaucoup de domaines, notamment sanitaire et écologique.

Il est urgent de recruter des soignants et les aumônes sont inutiles si les conditions de travail restent identiques. La gratuité des études assortie d’une rémunération des stages pour tous les étudiants en santé et de bourses de subsistance accompagnées d’un contrat d’engagement à exercer au moins 5 ans dans les établissements publics et/ou dans des territoires sous dotés sont une des solutions pour remédier à la pénurie. La régulation des emplois médicaux doit devenir la norme pour éviter d’avoir des déserts et des régions bien servies. Elle existe déjà pour les autres professions paramédicales et les pharmaciens.

La mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires accueillant des généralistes et des auxiliaires de soins (personnel de rééducation, IDE, pédicure-podologue…etc.), avec des consultations de spécialistes selon des besoins définis à partir de statistiques sur les besoins d’un territoire qui pourrait correspondre aux anciens cantons, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes, en y intégrant les liens avec l’hôpital le plus proche devient indispensable. L’exercice pourrait se faire en libéral comme sous forme de salariat au vu de la féminisation des professionnels et de l’aspiration à rendre compatible des missions aux contraintes horaires importantes avec une vie de famille décente.

Jacqueline Braire, Le Guilvinec

Assurance-chômage : la réforme suspendue, l’exécutif désavoué

Pour la deuxième fois, le Conseil d’État, saisi par les syndicats, a asséné un coup d’arrêt au décret visant à réaliser 2,3 milliards d’euros d’économies sur le dos des chômeurs. Pour le pouvoir, le camouflet politique va être dur à encaisser.

La chasse aux pauvres menée par l’exécutif vient de subir un sérieux revers. Pour la deuxième fois en six mois, le Conseil d’État a porté un coup à la réforme de l’assurance-chômage imposée par décret gouvernemental du 26 juillet 2019. Saisie en référé par tous les syndicats (sauf la CFTC), la haute juridiction administrative a suspendu la mise en pratique prévue au 1^er juillet des nouvelles conditions d’indemnisation des privés d’emploi. « Les incertitudes sur la situation économique ne permettent pas de mettre en place, à cette date, ces nouvelles règles qui sont censées favoriser la stabilité de remploi en rendant moins favorable l’indemnisation du chômage des salariés ayant alterné contrats courts et inactivité», explique-t-elle dans sa décision. Si la juge ne remet pas en question le bien-fondé de la réorientation de l’assurance-chômage – l’instance pourra le faire à l’automne puisqu’elle a été saisie « sur le fond » par les syndicats – , celle-ci envoie un signal clair que les organisations de salariés comme celles de chômeurs ne cessaient de clamer aux sourdes oreilles du pouvoir macronien : cette réforme est mauvaise car elle est idéologiquement hors des réalités.

Un outil de redistribution

Pilier de notre République sociale, l’assurance-chômage est cet outil de solidarité et de justice sociale qui permet d’absorber les accidents de parcours professionnel et complète ainsi les autres mécanismes de Sécurité sociale. Pour la Drees (services statistiques du ministère de la Santé), le régime contribue « de façon primordiale à la stabilisation du niveau de vie » des Français : à hauteur d’un tiers pour les 20 % les plus modestes, de près de la moitié pour les 20 % suivants et encore un cinquième parmi les 20 % les plus aisés. C’est justement cet outil de redistribution auquel s’est attaqué le gouvernement.

Muriel Pénicaud, ministre du Travail de l’époque, expliquait que la réforme de l’assurance-chômage constituait le troisième temps de « l’action pour l’emploi », après la casse du Code du travail avec les ordonnances Macron de 2017 puis la privatisation par l’individualisation de la formation professionnelle (2018). En clair, l’heure était venue d’accélérer le « retour à l’emploi », bref de s’attaquer à ces fainéants de chômeurs qui profitent du système. Résultat : changements de calcul tous azimuts afin de diminuer la durée d’indemnisation et les niveaux des allocations, le tout accompagné d’un renforcement du flicage des privés d’emploi. Et, pour donner le change, un système de bonus-malus afin d‘inciter les entreprises à embaucher en CDI… en 2022. Le véritable objectif était ailleurs : «Avec cette réforme nous visons une baisse du nombre de chômeurs de 150 000 à 250 000 sur les trois ans à venir. Loin d’une approche comptable et d’une logique de rabot, cette transformation de l’assurance-chômage nous permettra d’atteindre plus de 3,4 milliards d’économies de 2019 à 2021 », dixit Edouard Philippe. Foin de rabot. L‘heure est à la tronçonneuse.

Selon l’étude d’impact de l’Unédic, les territoires les plus touchés par le chômage devaient forcément payer le prix fort. Dans le Pas-de-Calais, les Bouches-du-Rhône, la Seine-Saint-Denis, le Rhône, la Haute-Garonne, la Gironde ou encore Paris, 25 000 à 30 000 personnes devaient être pénalisées par le changement de calcul des allocations. C’était même 50 000 pour le Nord.

Si le premier couperet de la réforme (diminution de la durée d’indemnisation) est bien tombé au 1^er novembre 2019, privant d’accès au chômage partiellement ou totalement 710 000 personnes, les syndicats ont lutté pied à pied contre le second (diminution des allocations) dès que la crise sanitaire a frappé, afin d’éviter que cette réforme n’empire la situation sur le front du chômage. En décembre dernier : première saisine du Conseil d’État. Première gifle infligée au ministère du Travail, contraint de revoir ses règles de calcul, la première mouture violant le principe d’égalité entre indemnisés. Le 30 mars dernier, Elisabeth Borne croit tenir la martingale avec un nouveau décret instaurant un « plancher » pour éviter les chutes vertigineuses d’indemnisation. Cela n’aurait pas empêché 1,15 million de personnes de voir leur allocation diminuer de 17 % en moyenne dès l’entrée en vigueur au 1^er juillet prochain, selon une nouvelle étude de l’Unédic. C’est ce nouveau décret que le Conseil vient de retoquer. Deuxième gifle infligée au gouvernement. En attendant la troisième cet automne ?

La bataille n’est pas finie

« L’humiliation aurait pu être plus grande, analyse Mathieu Grégoire, sociologue, universitaire et spécialiste de la question du salariat. La juge ne se prononce pas sur les inégalités de traitement comme sur un certain nombre d’autres griefs faits par les syndicats. Elle a choisi celui qui lui semblait le plus adapté celui des conditions de mise en œuvre de la réforme, qui, selon elle, ne sont pas réunies au 1^er juillet. Mais la bataille n’est pas finie. Il faut voir ce que le gouvernement va faire, en octobre ou novembre, quand le Conseil d’État se prononcera sur le fond. À six mois de la présidentielle, va-t-il risquer une nouvelle humiliation ? Il faudrait qu’il laisse tomber sa réforme. »

Mais si Emmanuel Macron la soutient mordicus, c’est avant tout pour donner des gages. À Bruxelles tout d’abord, mais aussi (et surtout ?) à son électorat. La réforme de l’assurance-chômage constitue une monnaie d’échange. Pour toucher le plan de relance européen (40 milliards d’euros pour la France), les pays membres de l’UE doivent s’engager à poursuivre leurs réformes « structurelles » – comprendre « austéritaires ». Dans le courrier qu’il a envoyé à Bruxelles, fin avril, le gouvernement mentionne donc sa refonte de l’assurance-chômage, qui devrait permettre d’économiser 2,3 milliards d’euros par an en vitesse de croisière.

Mais au-delà de l’aspect comptable, c’est la présidentielle de 2022 qui est visée. « Dans le récit du quinquennat, cette réforme lui permet de montrer que, malgré la crise, il continue à réformer, ce qui a été un puissant levier de séduction pour des sympathisants LR-LRM», décryptait le sondeur Frédéric Dabi en avril dernier. Difficile de tenir si le gouvernement abandonne sur les dossiers de l’assurance-chômage et de la retraite… « Emmanuel Macron manifeste sa volonté profonde de changer la nature de notre protection sociale, en affaiblissant les droits collectifs pour la réduire à un simple filet de sécurité », analyse le député communiste Pierre Dharréville. Dès lors, la décision du Conseil d’État, « c’est une sacrée victoire pour tous ceux qui se sont mobilisés, syndicats en tête, renchérit le député FI Adrien Quatennens. La bataille doit continuer jusqu’au retrait».*

Cyprien BOGANDA et Stéphane GUÉRARD (Journal L’Humanité du 23 juin 2021)

Refuser l’austérité infinie

Le drame que traverse la France, endeuillée de désormais plus de 100 000 morts, n’est pas tombé sur les épaules du pays comme une goutte de pluie sur le nez du passant. Il est le fruit d’une politique méthodique de dépeçage de la santé publique, menée sous les auspices d’une austérité renforcée depuis la crise de 2008. Des dizaines de milliers d’emplois dans la santé publique et 69 000 lits ont ainsi été supprimés en quinze ans pour complaire aux règles budgétaires imposées. Des contraintes budgétaires fixées notamment par « l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie » qui s’acharne, pour le compte de l’État, à raboter les besoins en matière de santé, avec les conséquences désastreuses que l’on connaît.

Les enjeux de santé concernent tous les prochains scrutins. L’échelon régional est en effet celui qui coordonne les politiques de santé en fonction des moyens alloués par l’État. Pousser l’exigence d’un investissement public à hauteur des immenses besoins dans le secteur sanitaire nécessite donc d’autres choix budgétaires.

Or le gouvernement vient de formuler les siens dans un document envoyé à la Commission européenne appelé « Programme de stabilité de la France » jusqu’à l’année 2027. Cette date ne doit rien au hasard : elle correspond à l’année censée clore le prochain mandat présidentiel. Ces quelques lignes nous dévoilent donc un avant-gout du projet du candidat-président, largement partagé, du reste, par les candidats de droite et d’extrême droite.

Ce programme de stabilité fixe l’objectif de ramener, en six ans, la France sous la barre des fameux 3% de déficits instaurés par le Traité de Maastricht. Pourtant, il y a à peine un an, le président conspuait les critères maastrichtiens – « débats d’un autre siècle » – précisant que « nous avons besoin de plus d’expansionnisme, de plus d’investissements ». On apprend, désormais que des cercles d’économistes plancheraient sur une révision desdits critères dans la perspective de la présidence française de l’Union au premier semestre 2022, en pleine campagne présidentielle.

A quoi joue donc M. Macron en soufflant ainsi le chaud et le froid ? Tout cela sent la manœuvre électorale à plein nez car il est peu probable que le pouvoir se dédise auprès des autorités européennes. Il répète, du reste, par la voix du ministre de l’Économie, qu’il n’y aura aucun retour sur les baisses d’impôts concédées aux plus riches et aux entreprises, quand bien même ce rabotage de la fiscalité n’a produit aucun des effets escomptés en termes de croissance et d’emploi, aggravant de surcroit les inégalités. Ajoutons que ce programme de stabilité interdit toute relance par la dépense publique, et prévoit en conséquence sur les six prochaines années une croissance extrêmement faible qui creusera à son tour les déficits.

Pour la majorité actuelle, il ne reste qu’une solution : raboter à nouveau les crédits publics pour atteindre ses objectifs qui, au regard des déficits cumulés à cause de la pandémie, ne le seront qu’au prix d’une purge sociale sans précédent : retraites, santé, assurance chômage, sécurité sociale, démantèlement de l’État seront au menu d’un prochain quinquennat vorace si M. Macron venait à l’emporter. Pire, le gouvernement entend, dans sa missive, constitutionaliser « une norme » de dépense publique, de manière à rendre irréversibles les politiques d’austérité !

Alors que les Etats-Unis viennent de lancer un programme de relance colossal par l’investissement public, chez nous, les mandataires du capital font preuve d’un fondamentalisme ultralibéral qui risque de plonger le pays dans une nouvelle décennie d’horreur sociale. Les mobilisations contre la destruction de l’assurance chômage, les traces laissées par les mobilisations des Gilets jaunes et pour la défense des retraites, peuvent être les ferments d’une unité propre à déjouer ce scénario et contribuer à l’ouverture d’une perspective politique progressiste.

L’éditorial de L’Humanité Dimanche du 22 avril 2021 – par Patrick Le Hyaric.

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